Demande de rendez-vous en ligne

Veuillez indiquer la raison pour laquelle vous souhaitez un rendez-vous.

Urgence du rendez-vous : avez-vous des douleurs aiguës, avez-vous besoin d'une aide rapide ? Les cas aigus sont traités en priorité.
Haute urgence, douleur aiguëDouleur légèresur la prévoyance

Date souhaitée (plusieurs réponses possibles)
LundiMardiMercrediJeudiVendredi

Heure (plusieurs réponses possibles)
08:00 - 09.0009:00 - 10.0010:00 - 11.0011.00 - 12.0012.00 - 13.0013.00 - 14.0014.00 - 15.0015.00 - 16.0016.00 - 17.0017.00 - 18.00

Pour prendre contact avec vous, nous avons besoin de quelques informations (les champs marqués d'un * sont obligatoires).
Nom*

Numéro de téléphone*

Adresse électronique*

Rue, code postal, lieu

Consentement à la protection des données
J'accepte que les données personnelles que j'ai communiquées soient enregistrées et traitées.

En cliquant sur "Envoyer", vous recevrez une copie des données que vous avez transmises à l'adresse e-mail indiquée. Nous vous contacterons dans les plus brefs délais pour convenir d'un rendez-vous.
Bitte lasse dieses Feld leer.